Yeni Nesil Diyabet İlaçlarında Göz Muayenesi

Ozempic (semaglutide), Wegovy ve Rybelsus (semaglutide), Mounjaro (tirzepatide), diğer GLP-1 reseptör agonistleri ve SGLT2 inhibitörleri; diyabet, obezite ve kardiyometabolik risk yönetiminde giderek daha sık kullanılmaktadır. Göz açısından temel amaç, etkili metabolik tedaviyi gereksiz yere engellemek değil; tedavi öncesinde diyabetik retinopati ve optik sinir riskini belirlemek, yüksek riskli hastayı uygun şekilde izlemektir.

İlaç grupları ve kısa etki mekanizmaları
- GLP-1 reseptör agonistleri: Semaglutide, liraglutide, dulaglutide gibi ilaçlardır. Glukoza bağımlı insülin salınımını artırır, uygunsuz glukagon salınımını azaltır, mide boşalmasını yavaşlatır ve iştahı azaltır.    
- Dual GIP/GLP-1 agonisti: Tirzepatide (Mounjaro) hem GIP hem GLP-1 reseptörlerini aktive eder; güçlü glisemik kontrol ve kilo kaybı sağlayabilir.      
- SGLT2 inhibitörleri: Empagliflozin, dapagliflozin ve benzeri ilaçlar böbrekte glukoz geri emilimini azaltarak glukozüri ve natriürez oluşturur.

Göz açısından iki ana klinik konu
1.    Diyabetik retinopatinin erken kötüleşmesi: Özellikle başlangıç HbA1c'si yüksek olan ve glisemisi kısa sürede belirgin düzelen hastalarda, mevcut diyabetik retinopati geçici olarak kötüleşebilir. Bu durum yalnızca GLP-1 ilaçlarına özgü değildir; hızlı glisemik düzelme ile ilişkili bilinen bir fenomendir.
2.     NAION riski: Semaglutide ile non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) arasında düşük mutlak riskli ancak klinik olarak dikkate alınması gereken bir güvenlilik sinyali bulunmaktadır. Avrupa'da semaglutide içeren ilaçların ürün bilgilerinde NAION çok seyrek bir advers etki olarak yer almaktadır.

Ozempic / semaglutide kullanacak hastada göz muayenesi
Her hastaya ileri nöro-oftalmolojik tetkik yapılması gerekli değildir. Değerlendirme diyabetik retinopati, maküla ve optik sinir riskine göre kademelendirilmelidir.
- Best Corrected Visual Acuity (BCVA): Görme düzeyinin başlangıç kaydı.
- Pupilla muayenesi ve RAPD: Optik sinir disfonksiyonu şüphesinde önemlidir.
- Slit-lamp muayenesi ve göz içi basıncı: Temel oftalmolojik değerlendirme.
- Dilate fundus muayenesi: Diyabetik retinopati evresinin ve optik disk morfolojisinin değerlendirilmesi.
- Fundus fotoğrafı: Retinopati mevcutsa başlangıç durumunun objektif dokümantasyonu için yararlıdır.
- Macular SD-OCT: DME şüphesi, mevcut retinopati, açıklanamayan görme azalması veya önceki intravitreal tedavi/laser öyküsünde önerilir.
- Optic nerve head OCT / RNFL: Özellikle semaglutide düşünülen, geçirilmiş NAION öyküsü bulunan veya crowded disc şüphesi olan yüksek riskli hastalarda yararlıdır.
- Macular GCIPL/GCC: Optik sinir hasarının yapısal değerlendirilmesine ek katkı sağlayabilir.
- Humphrey 24-2 veya 30-2 görme alanı: Geçirilmiş NAION, açıklanamayan görme alanı yakınması veya optik sinir anomalisi varsa düşünülür.

Crowded disc / “disc at risk” nasıl değerlendirilmelidir?
NAION açısından klasik anatomik yatkınlık, fizyolojik cup'ın çok küçük veya hemen hiç olmadığı crowded optic disc morfolojisidir. Ancak yalnızca OCT C/D oranına bakılarak ilaç kontrendikasyonu konulmamalıdır.Seçilmiş hastalarda Cirrus veya benzeri SD-OCT ile şu parametreler birlikte değerlendirilebilir:·      

- average C/D ratio
- vertical C/D ratio
- disc area
- cup volume
- peripapiller RNFL
- gerektiğinde GCIPL/GCC

C/D ≤0,2 veya minimal cup volume, klinik olarak crowded disc görünümüyle birlikteyse anatomik yatkınlığı destekleyebilir. Bununla birlikte “C/D ≤0,2 ise Ozempic kullanılamaz” şeklinde doğrulanmış bir kriter yoktur.

NAION açısından eşlik eden sistemik risk faktörleri
- Daha önce bir gözde NAION geçirilmiş olması
- Diabetes mellitus·       Hipertansiyon ve dislipidemi
- Obstructive sleep apnea (OSA)
- Aşırı nocturnal hypotension / belirgin gece kan basıncı düşüşü
- Sigara kullanımı
- Anemi, hipovolemi veya dehidratasyon eğilimi
- Küçük ve crowded optic disc morfolojisi

OSA şüphesinde horlama, gündüz uyku hali, tanıklı apne, obezite ve dirençli hipertansiyon sorgulanmalı; gerekli hastalarda uyku çalışması planlanmalıdır. Geçirilmiş NAION veya belirgin disc-at-risk bulunan ve antihipertansif kullanan hastalarda aşırı nocturnal dipping şüphesi varsa 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı izlemi düşünülebilir.

Mounjaro (tirzepatide) kullanacak hastada yaklaşım
Tirzepatide güçlü glisemik düşüş oluşturabildiği için, özellikle önceden diyabetik retinopatisi bulunan hastalarda hızlı HbA1c düşüşüne bağlı erken retinopati kötüleşmesi açısından dikkat gerekir. Semaglutide için tanımlanan NAION uyarısı, tirzepatide için aynı düzeyde kanıtlanmış ilaç-spesifik bir ilişki olarak kabul edilmemelidir.

Bu nedenle Mounjaro öncesinde ana oftalmolojik odak; diyabetik retinopati evresi, DME varlığı, başlangıç HbA1c düzeyi ve beklenen glisemik düşüş hızıdır. Optik sinir tetkikleri klinik risk veya bulgu varsa eklenir.

SGLT2 inhibitörleri ve göz
Empagliflozin, dapagliflozin ve diğer SGLT2 inhibitörleri için semaglutide'daki gibi doğrulanmış bir NAION uyarısı bulunmamaktadır. Rutin diyabetik göz taraması esas yaklaşım olmaya devam eder.

Bununla birlikte belirgin hipovolemi, dehidratasyon, yoğun diüretik kullanımı veya ciddi nocturnal hypotension eğilimi olan ve optik sinir perfüzyon riski yüksek hastalarda sistemik volüm durumu klinik olarak ayrıca dikkate alınmalıdır.

Pratik oftalmolojik risk sınıflaması
Düşük risk
- Diyabetik retinopati yok veya minimal/stabil
- DME yok
- Geçirilmiş NAION yok
- Belirgin optik disk risk morfolojisi yok

Yaklaşım: GLP-1 RA veya tirzepatide açısından belirgin oftalmolojik kontrendikasyon yoktur; standart diyabetik göz takibi yeterlidir.

Artmış risk
- Moderate-severe NPDR     
- Önceden DME veya intravitreal tedavi öyküsü
- Başlangıç HbA1c'nin yüksek olması ve hızlı düşüş beklenmesi
- Belirgin crowded disc
- OSA, nocturnal hypotension veya çoklu vasküler risk faktörleri

Yaklaşım: Tedavi çoğu hastada uygulanabilir; başlangıç muayenesi belgelenmeli ve özellikle metabolik kontrolün hızla düzeldiği ilk aylarda daha yakın oftalmolojik takip düşünülmelidir.

Yüksek risk
- Aktif proliferative diabetic retinopathy
- Aktif diabetic macular edema
- Yeni veya yakın zamanda geçirilmiş NAION
- Bir gözde NAION ve diğer gözde belirgin disc-at-risk morfolojisi
- Birden fazla ciddi optic nerve hypoperfusion risk faktörünün birlikteliği

Yaklaşım: Endokrinoloji ve oftalmoloji birlikte bireyselleştirilmiş risk-yarar değerlendirmesi yapmalıdır. Semaglutide seçiliyorsa özellikle önceki NAION öyküsü ve fellow-eye anatomisi dikkate alınmalıdır.

Endokrinoloji konsültasyonu için kısa oftalmolojik rapor şablonuHasta Ozempic/semaglutide, Mounjaro/tirzepatide veya diğer güçlü antihiperglisemik tedavi öncesinde oftalmolojik olarak değerlendirildi. Diyabetik retinopati: ..........  DME: ..........  Geçirilmiş NAION: var / yok. Optik disk morfolojisi: normal / crowded.  OCT average C/D: ..........  vertical C/D: ..........  cup volume: .......... . Mevcut bulgularla mutlak oftalmolojik kontrendikasyon saptanmamıştır / artmış oftalmolojik risk mevcuttur. Tedavi seçimi, beklenen sistemik yarar ile retinal ve optik sinir riskleri birlikte değerlendirilerek yapılmalıdır.

Hasta hangi belirtilerde acil göz muayenesine başvurmalıdır?
- Bir gözde ani ve ağrısız görme azalması
- Sabah fark edilen yeni görme kaybı
- Görme alanının üst veya alt bölümünde yeni kararma
- Perde veya gölge hissi
- Ani yoğun uçuşmalar veya ışık çakmaları
- Görmede birkaç gün içinde belirgin kötüleşme

Semaglutide kullanan bir hastada NAION doğrulanırsa, ilaç tedavisi endokrinoloji ile birlikte yeniden değerlendirilmelidir; Avrupa ürün bilgisinde semaglutide'ın kesilmesi önerilmektedir.

Kısa sonuç
- Ozempic veya Mounjaro başlanmadan önce her hastaya ileri optik sinir tetkiki yapılması zorunlu değildir.
- Diyabetik retinopati durumu bilinmeli; retinopati veya maküla şüphesinde fundus görüntüleme ve macular OCT kullanılmalıdır.
- Semaglutide kullanacak ve NAION açısından yüksek riskli hastalarda optic disc examination ve seçilmiş olgularda OCT RNFL/optic nerve head analysis ile C/D ratio, disc area ve cup volume değerlendirmesi yararlıdır.
- Crowded disc tek başına Ozempic veya Mounjaro için kontrendikasyon değildir; geçirilmiş NAION, OSA, nocturnal hypotension ve diğer vasküler risk faktörleriyle birlikte yorumlanmalıdır.
- Tedavi kararı, göz bulgularının yanı sıra ilacın glisemik, kardiyovasküler, renal ve kilo kontrolüne ilişkin sistemik yararları da dikkate alınarak verilmelidir.